姓 名

性 别

□教工 □博士后

二级单位

联系方式

工作证号

退房原因

入住楼栋及房号

入住时间

□1.房间内原有设备设施无损坏、丢失；

□2.房间内水、电、燃气、有线电视、网络费等相关费用已结清；

水表读数电表读数煤气表读数

□3.房间内本人物品已清空；

 □4.本人已告知同宿舍其他人员：本人已退房；

□5.租住期内未迁入户口；

□6.若为1人1间，所有钥匙已交还学校，房间内剩余物品由学校视为废品处理。

（请在上述六条承诺的方框中逐条打√。）

申请人签名:   

年   月   日

物管审核

1.已交还以下物品：

 □房门钥匙（必交）

 □水卡、□电卡、□燃气卡、□有线电视卡

2.若为1人1间，是否到宿舍张贴封条：□是   □否

若为多人间，是否到宿舍查看房间：  □是   □否

3.已结清相关费用 □水、 □电、 □燃气

物管员签名：

年   月   日

国资处审核

审核人签名:

年   月   日