申报单位（盖章）：

时间：     年   月——      年   月

制表人

序号

姓  名

工作证号

职称

（职务）

工  种

有害健康物质或因素

从事有害工作时间（个月）

标准 （元/月）

总计

金额（元）

承担

教学任务情况

1

2

3

4

5

6

金额总计

仟     佰     拾     元     角     分            ￥

单位意见

单位负责人：（签字）

年       月      日

技安科意见

经办人：（签字）

年       月      日

国资处领导审批

国资处负责人：（签字）

年       月      日

注：1.请根据《高等学校从事有害健康工种人员营养保健等级和标准的暂行规定》，在“有害健康物质或因素”一栏写明“×类×级×条”；

2.此表一式三份，财务、国资处、申报单位各一份。

院级单位（盖章）：

实验室（课题组、车间、班组）名称

时间：      年   月——     年   月

制表人

序号

姓  名

工作证号

职称

（职务）

工  种

有害健康物质或因素

从事有害工作时间（个月）

标准 (元/月)

总计金额（元）

1

2

3

4

5

6

金额总计

仟     佰     拾     元     角     分            ￥

实验室（课题组、车间、班组）意见

负责人：（签字）

年       月      日

单位意见

单位负责人：（签字）

年       月      日

技安科意见

经办人：（签字）

年       月      日

国资处领导

审批

国资处负责人：（签字）

年       月      日